九江新聞網訊（吳助壽 九江日報全媒記者 余超）截至今年8月，九江市電子病歷上傳126萬份，采集率99.83%、完整率97.89%；累計篩查病歷90.8萬份，識別違規病歷3.01萬份，涉及問題金額4022.54萬元，追回違規金額820.63萬元……為提升醫保治理能力，保障基金安全，緩解群眾就醫負擔，市醫療保障局以醫保反欺詐大數據應用監管國家試點為契機，按照“1254”的總體思路，圍繞醫保基金精細化管理，優化治理理念，創新監管模式，探索數據賦能路徑，成功建成全國首個整合衛健、公安、民政等多部門信息的醫保全量數據中心，構建“數據驅動-智能研判-精準監管”的醫保治理新格局，為新時代醫保基金監管與服務升級提供了“九江方案”。

市醫保局牽頭制定《九江市電子病歷接口對接上傳工作指南》，建立全量電子病歷采集規程，將醫保智能監管從“傳統人工審核”轉為“數據精準賦能”。針對醫保監管數據源難題，該局以省級醫保信息平臺為依托，設立九江專區全病歷數據中心，將住院病案首頁、醫囑記錄等13類核心信息納入采集范圍，同步納入醫保與全自費業務場景，實現數據字段與接口標準全域統一。通過組織55家醫療機構開展專項培訓23次，參訓人員達到3200余人次，創新采用“線下指導+線上答疑”雙軌推進模式，確保臨床檢查報告等關鍵數據真實準確。同時，將電子病歷上傳完整性、及時率納入定點醫療機構協議考核，壓實數據上傳主體責任，持續提升數據流轉效率與質量。

市醫保局依托跨部門協作機制，同步制定《醫保信息協同共享工作機制》，規范部門間數據對接標準、安全管理規范與質量保障要求，細化數據采集范圍、傳輸時限與交接方式，實現醫保結算、診療信息、藥品追溯、人口信息、死亡登記等多維度數據“一次采集、多方共享”。今年以來，通過跨部門數據協同已破解醫保數據碎片化難題，為DIP支付方式改革下的基金精準監管提供全方位支撐。

用智能監管模型推動治理效能躍升。市醫保局積極創新監管手段，創新研發包括“AI模型+傳統規則”相結合的11類數據分析模型，實現對低碼高編、低標準入院等10類典型違規行為的精準識別與動態監管；構建“疑點發現-線索核實-執法處置-結果反饋”全流程閉環管理機制。

醫保全量數據中心的建成投用，為九江構建“數據驅動-智能研判-精準監管”新型醫保治理體系奠定了堅實數據基礎。實現從病史采集、診斷治療到出院結算的全域數據關聯分析，推動診療過程由封閉走向透明可追溯，依托業務模塊互聯互通形成高效協同的醫保治理網絡，不僅為九江醫保基金安全筑牢防線，更為全國醫保大數據應用提供了可復制、可推廣的實踐經驗。