9月16日，武寧縣醫療保障局“構建‘行政監管＋經辦稽核＋基金監測’三位一體監管體系　守護醫保基金安全”新聞發布會在武寧縣新聞發布廳召開，武寧縣醫療保障局黨組成員、副局長劉姍姍作主題發布，縣醫療保障局相關發布人回答記者提問。

情況介紹

劉姍姍介紹，醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其安全直接關系到廣大人民群眾的切身利益，更關乎醫療保障制度的健康持續發展。近年來，隨著醫保制度的不斷完善和保障水平的不斷提高，醫保基金規模逐年增長，基金監管壓力也隨之加重。為筑牢基金安全防線，武寧縣醫療保障局積極探索創新，構建“行政監管＋經辦稽核＋基金監測”三位一體的醫保基金監管體系，不斷提升監管效能，全力守護基金安全。

以“行政監管”為引領，壓實監管責任

一是廣泛宣傳，營造共治氛圍。圍繞“醫保基金安全靠大家，我們都是守護者”的主題，廣泛開展宣傳活動，以每年4月份基金監管集中宣傳月為契機，制作基金安全、舉報獎勵、待遇政策等系列宣傳資料，依托醫保經辦大廳、鄉鎮經辦服務點、定點醫藥機構等陣地，通過懸掛宣傳橫幅、張貼宣傳海報、發放宣傳資料，以及部門網站、微信公眾號推送等線上線下結合的方式，解讀基金監管法律法規、公開打擊欺詐騙保成果及典型案例、宣講舉報獎勵政策。同時，聘請黨代表、人大代表、政協委員等代表擔任醫療保障社會義務監督員，擴大社會監督隊伍。常態化開展“進鄉村（居）、進小區、進企業（單位）、進醫藥機構”的“四進”宣講活動，通過大力宣傳，在全縣廣泛營造了維護基金安全的濃厚氛圍，2025年有6名參保人主動退回不合理報銷醫保資金2.34萬元，推動形成“人人關心醫保、人人守護基金”的社會共治格局。二是重拳出擊，開展專項整治。2025年，聚焦醫保基金管理使用領域的突出問題，針對損害群眾利益的違法違規行為，根據上級統一部署，聯合縣人民法院、縣人民檢察院、縣公安局、縣財政局、縣衛生健康委、縣市監局等7部門，聯合開展醫保基金管理突出問題專項整治，堅決糾治醫保基金管理領域的不正之風和腐敗問題，營造風清氣正的醫保基金運行環境。專項整治工作開展以來，指導全縣272家定點醫藥機構自查主動退回違規報銷醫保基金135.32萬元，通過市級飛檢、縣級交叉檢查、縣內集中檢查等方式，截至目前已完成全縣125家醫藥機構的現場檢查，追回違規使用醫保基金213.95萬元，行政處罰80.45萬元，約談19家醫藥機構負責人、16名醫務人員，對30家醫藥機構立案查處、12家實施協議處理，形成“查處一案、震懾一片”的高壓態勢。三是強化協同，構建部門聯動機制。主動加強與公安、衛健、市監等部門的協同配合，建立健全部門聯席會議、信息共享和聯合執法機制，實現部門之間線索互移、標準互認、結果互通，凝聚監管合力。專項整治以來，共向縣紀檢監察部門移送案件線索18條，向縣衛健部門移送案件線索17條。建立死亡人員信息每日與民政、人社等部門比對制度，確保參保信息及時變更，從源頭防范基金流失，聯合懲戒醫保領域各類違法違規行為。

以“經辦稽核”為抓手，嚴格過程管控

一是健全制度，夯實稽核基礎。制定并完善醫保經辦機構內部稽核制度、定點醫藥機構稽核管理制度，明確稽核內容、標準、程序和方法，制定年度稽核工作計劃，推動稽核工作規范化、制度化。同時，嚴格落實藥品追溯管理要求，督促各醫藥機構嚴格執行藥品追溯碼“逢進必掃、逢銷必掃、掃碼必傳”要求，完成藥品入庫、出庫、銷售等各環節的掃碼和數據全量上傳，確保藥品來源可查、去向可追，從流程上防范基金風險。二是強化監測，及時糾偏糾錯。充分運用醫保智能監管子系統、DIP反欺詐風控系統，采取“現場稽核＋線上稽核”相結合的方式，對定點醫藥機構的醫療服務行為、醫保費用結算情況開展日常稽核。2025年以來，通過醫保智能監管系統篩查出可疑數據3132條，核實違規線索1850條，追回違規醫保基金6.25萬元；通過DIP風控系統篩查出可疑數據828條，核實違規線索251條，追回違規醫保基金18.44萬元。通過日常稽核，及時發現并糾正定點醫藥機構存在的問題，規范醫療服務行為，保障基金合理使用。三是聚焦重點，開展專項稽核。針對基金使用中的重點線索，開展靶向性專項稽核。2025年以來，已對藥品追溯碼重碼、口腔科違規報銷慢病、雙通道藥品使用異常、藥師掛證、特殊困難人群報銷異常等12批疑點線索開展專項稽核，落實定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度，對16名醫生進行現場約談，對5名醫保定崗醫生進行扣分處理，加強對醫務人員的規范管理。2024年通過對參保人開藥情況進行專項稽核，發現7名參保人存在疑似超量開藥的情況，移送公安部門立案偵查后，又成功抓獲了4名涉案上線人員，目前該案件正在辦理中。通過專項稽核，實現監管“精準打擊”，壓實基金使用各方主體責任。

以“基金監測”為支撐，實現全面監控

一是建立基金監測系統。對醫保基金的收支、使用情況開展季度監測與分析，一旦發現異常情況或風險隱患，第一時間對相關醫藥機構開展約談、提醒。同時，在轄區內85家定點藥店全部部署監控設備，實現場景實時監控，進一步強化基金使用全流程監管。二是加強數據精準分析。聘請第三方專業監管機構，搭建大數據分析模型，重點對超標準收費、重復收費、分解住院、體檢式住院、超量購藥、超頻次購藥、超范圍購藥、超醫保支付范圍報銷等違規行為進行深度分析，配合現場檢查核實驗證，為醫保基金監管提供精準的數據支持和科學的決策依據。三是實施風險預警管理。根據基金監測和數據分析結果，定期進行風險預警，下發《九江市智能審核和監控規則清單》，并結合日常智能監管情況，梳理印發《武寧縣定點醫藥機構智能監管違規問題清單》，對全縣醫藥機構醫療行為進行精準提醒預警。目前，已指導督促5家二級以上醫療機構嵌入HIS系統相關規則148條，從技術層面防范違規使用醫保基金行為，確保基金的安全運行。

通過構建“行政監管＋經辦稽核＋基金監測”三位一體監管體系，武寧縣醫保基金監管工作取得了顯著成效，監管能力持續提升，欺詐騙保行為得到有效遏制，基金的安全得到有力保障。下一步，武寧縣醫療保障局將持續深入推進醫保基金管理突出問題專項整治，繼續完善三位一體監管體系，嚴格醫保基金監管，讓每一分錢都用于增進人民健康福祉，為武寧縣醫療保障事業高質量發展貢獻更大力量。